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第359章 卡维的邀请(1/2)

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【等改】

(五)肠内营养治疗期间血糖的监测及处理策略

过去20年的许多研究表明,低血糖和高血糖都与不良预后和病死率增加相关,符合u形曲线。2012和2017年荟萃分析结果提示,神经外科重症患者的血糖控制需要避免血糖过高或过低,血糖过高(>11 mmol/l)将明显增加神经疾病患者不良结局,而血糖过低(20 mmhg,喂养不耐受的风险增加2.7倍,并可能发生腹腔间室综合征(abdominal ent syndrome,acs)[62]。

腹胀发生时建议根据iap调整肠内营养喂养方案:应每4~6小时监测1次iap。当iap 12~15 mmhg时,可以继续进行常规肠内营养;iap 16~20 mmhg时,应采用滋养型喂养;当 iap>20 mmhg时,则应暂停肠内营养[56]。

2、grv:神经外科重症患者常规不需要进行grv的监测,但出现腹胀后应进行grv的监测,每4~6小时监测1次[43]。推荐方法:使用注射器抽吸法或胃超声监测法进行 grv监测[63]。esicm认为,部分胃猪留引起的肠内营养中断是可以避免的,建议只有6 h内grv>500 ml时才暂停肠内营养,超过200 ml仍可继续低速肠内喂养,以维持营养供应。喂养期间建议床头抬高 30°~45°并添加胃肠动力药,可改善胃排空和对肠内营养的耐受性。有6项探讨胃肠动力药物效果的rct研究,结果建议静脉注射红霉素为首选,通常剂量为100~250 mg,每日3次,持续2~4 d;若有呕吐,则推荐静脉使用甲氧氯普胺,通常剂量为10 mg,每日2~3次[43]。

3、其他处理:积极纠正电解质紊乱,增强肠道的蠕动减轻腹胀;尽早停用导致胃肠功能麻痹药物,如芬太尼、吗啡等影响肠蠕动的药物,改善胃排空和对肠内营养的耐受性。提高血白蛋白水平,减少肠道黏膜水肿;肠内营养时联合益生菌的使用,调节肠道菌群,减少腹泻腹胀等并发症的发生。另外还可辅以腹部按摩、肛管排气、胃肠减压、运动等干预措施。

推荐建议19:推荐测量腹围值或腹部深、浅触诊的方法作为神经外科重症患者常规评估腹胀的方法。

推荐建议20:神经外科重症患者发生腹胀后,推荐对患者进行iap监测及grv监测,每4~6小时监测一次。当iap 12~15 mmhg时,可以继续进行常规肠内营养;iap 16~20 mmhg时,应采用低速滋养型喂养;当iap>20 mmhg时,则应暂停肠内营养。当grv超过200 ml可低速肠内喂养,当grv>500 ml时应暂停肠内营养。

(七)肠内营养治疗期间腹泻的监测及处理策略

目前关于腹泻的定义没有统一标准,普遍根据排便频率、性状及量来进行判断。重症监护营养组织(critiutrition,)将其定义为24 h内出现3~5次排便或粪便量≥750 ml。肠内营养相关性腹泻指的是患者在接受肠内营养治疗2 d后出现的腹泻。一般情况下,通过采取调整输入营养液的温度、降低营养液输入的量和浓度、控制输注速度、酌情使用止泻药物等措施后,患者的腹泻症状可以得到有效控制。

判断患者是否发生腹泻需要对粪便进行准确地评估,目前临床上应用布里斯托大便分类法(bristol stool form scale,bsfs)、粪便视觉特征图表工具(the king′s of stool chart,ksc-tr)或hart腹泻计分法来进行腹泻评估。对可能导致腹泻的感染性或其他疾病,评估内容还应包括:腹部检查、排便量、粪便性状、粪便细菌培养、电解质检查、药物治疗的使用等。

bsfs是一种七分类的视觉性图表,从1型最硬的粪块到7型水样便一共包括7个类别,粪便等级被评为6或7分的患者即可被定义为发生腹泻[64]。

ksc-tr涵盖了腹泻的频率、稠度和重量特征,其中稠度分为4类(硬且成形、软且成形、疏松且不成形、液体样),重量分为3类(200 g),稠度x重量组合成12类情况并赋值,24 h内每次排便评估得分累积值>15分,判断为腹泻[65]。

《中国危重症患者肠内营养治疗常见并发症预防管理专家共识(2021版)》推荐采用hart腹泻计分法(表2)[63]。hart腹泻评分表对9个分类进行赋值,其总分是当天每次排便的分数之和,每次排便均按此表进行评分,若24 h累计总分≥12分则判断为腹泻[66]。该表使用简单,目前是国内护理领域评估肠内营养患者腹泻情况最常用的工具。

图片

处理:肠内营养相关腹泻并发症由多因素造成,包括营养液的种类、肠内营养方式及途径、肠内营养开始及持续时间、肠内营养输注的速度与量、肠道应激反应、营养制剂被污染等。早期识别肠内营养并发腹泻的危险因素,建立防范或预警机制,从而进一步降低腹泻发生率,可以改善患者的临床结局[67]。

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